Martine* n’a pas oublié cette petite réflexion empreinte d’inquiétude lâchée par un client à qui elle rendait visite dans un petit village situé en bordure d’un grand axe routier. «Il avait peur que ses difficultés financières soient dévoilées au grand jour, alors il m’a demandé si ma voiture n’était pas trop assimilable à un service d’aide», détaille celle qui a traversé quatre décennies en tant qu’assistante sociale à la Mutualité chrétienne. «Beaucoup sont gênés de demander un accompagnement. C’est pour ça qu’ils font plus facilement appel à une mutuelle qu’à un CPAS: elle est moins ‘connotée’ et ne leur donne pas l’impression de réclamer de l’argent.» Martine est d’ailleurs persuadée qu’une minorité de demandeurs savent réellement ce qu’ils veulent et peuvent revendiquer. Ils viennent en détresse et sont souvent agréablement surpris de se voir reconnaître leurs droits. «Pour ceux qui ne remplissent pas les critères pour bénéficier de l’aide du CPAS, la mutuelle est parfois le dernier recours pour ne pas tomber dans la précarité», estime même l’ancienne employée, désormais à la retraite, mais toujours convaincue de l’indispensable rôle social des organismes assureurs.

«Pour ceux qui ne remplissent pas les critères pour bénéficier de l’aide du CPAS, la mutuelle est parfois le dernier recours pour ne pas tomber dans la précarité.» Martine*, assistante sociale à la MC à la retraite

Chasse au non-recours

En Belgique, l’assurance pour les soins de santé et les indemnités est obligatoire. Il faut donc être affilié à une mutualité pour bénéficier de la couverture santé de base (comme les frais de médecins et d’hôpital ou les médicaments), mais aussi percevoir les allocations et revenus de remplacement dans un contexte d’incapacité de travail ou d’invalidité. Chaque mutuelle propose par ailleurs des assurances complémentaires qui peuvent plus ou moins couvrir, par exemple, les frais d’un stage estival pour enfant, de séances d’acupuncture ou de pose d’une prothèse dentaire amovible. En théorie, tout le monde est censé avoir accès aux mutuelles. La Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI), bien qu’elle se limite à l’assurance obligatoire, est d’ailleurs gratuite et ouverte à tous. Pourtant, elle ne compte que quelque 100.000 adhérents, soit moins de 1% de la population belge. Encore plus surprenant: certaines études réalisées par des mutualités démontrent que jusqu’à 40% des Belges francophones renoncent à au moins un soin par an. Et puisque la CAAMI a refusé la demande d’interview d’Alter Échos, d’autres organismes décryptent ce constat. «Le coût ou la disponibilité des soins ne sont pas les seuls facteurs du non-recours: la stigmatisation, le fait d’attendre que le problème passe ou encore le manque de connaissance de l’offre ont également un impact», précise Marianne Hiernaux, porte-parole des Mutualités libres. «Le rôle des mutualités est justement de faire le lien entre les droits et leur réalité concrète. Cela passe par l’information et l’accompagnement des membres, mais aussi par l’identification de certaines situations et l’orientation vers les bons professionnels ou dispositifs.»

Héritages de la crise Covid et de la prise de conscience des besoins d’accompagnement personnalisé qui en a découlé, deux projets intermutualistes permettent aujourd’hui encore de soutenir des publics fragilisés. Il y a d’abord les «agents de prévention» (Wallonie) ou «conseillers en santé» (Bruxelles), qui identifient les publics à risque, les contactent par téléphone ou en se rendant chez eux pour les informer sur leurs droits et les services mutualistes, les orienter vers des services compétents, etc. Il y a aussi les «Community Health Workers» (agents de santé communautaires en français), considérés comme des facilitateurs de santé. Ces personnes-ressources sont généralement bien implantées dans les zones qu’elles couvrent, où elles créent des liens entre individus et acteurs de la santé et fournissent des informations adaptées à la culture. «Cela souligne toute l’importance du contact physique, insiste François Perl, conseiller stratégique chez Solidaris Wallonie. C’est un travail social très granulaire: on cible des quartiers et des personnes précarisées qui ne sont pas assurées valablement pour leur (re)donner accès à l’assurance maladie.»

En théorie, tout le monde est censé avoir accès aux mutuelles. La Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI), bien qu’elle se limite à l’assurance obligatoire, est d’ailleurs gratuite et ouverte à tous. Pourtant, elle ne compte que quelque 100.000 adhérents, soit moins de 1% de la population belge.

Missions de représentation et de sentinelle

Rouages démocratiques ancrés dans le paysage belge depuis le milieu du XIX^e siècle, les mutuelles ne se limitent clairement pas aux seules tâches de remboursement. Au cours de sa carrière, Martine se souvient d’ailleurs des nombreux contacts qu’elle a entretenus avec d’autres acteurs sociaux tels que les CPAS, les services d’aide à domicile ou des assistants sociaux liés aux hôpitaux, souvent dans le but de négocier au cas par cas un aménagement de dettes ou de solliciter un service qui pourrait permettre à ses bénéficiaires de souffler. «Officiellement, les mutuelles endossent deux missions principales de représentation, éclaire Élise Derroitte, vice-présidente de la Mutualité chrétienne. Il y a d’abord le service de défense, qui permet à la mutualité d’assister ses membres par rapport aux abus du système.» La suppléante du plus grand organisme assureur du pays pense entre autres aux prestations d’hôpital facturées deux fois ou de manière incorrecte. «Cela permet à la fois de défendre les membres individuellement et de s’assurer de la qualité du système», poursuit-elle, avant de détailler la seconde mission: le service global. «Certains travailleurs disposent d’un mandat pour joindre d’autres organismes – en respectant la confidentialité de leur mission – et ainsi remédier à un certain nombre de difficultés financières, comme celles inhérentes à une reconnaissance de handicap.»

Parfois, il arrive que les conseillers et assistants sociaux des mutuelles se muent aussi en sentinelles de la santé publique et de la précarité en faisant remonter des informations sensibles et même des injustices au sommet de la hiérarchie. «On ne fait pas bouger les lignes chaque semaine, admet Martine, la travailleuse sociale à la retraite. On lance néanmoins des alertes, on attire l’attention sur des situations comme une allocation inadaptée pour personnes en situation de handicap.» Récemment nommé secrétaire général de la Fédération des maisons médicales (FMM), Alexis Filipucci collabore au quotidien avec les mutualités grâce au système de financement au forfait, cet accord tripartite qui lie les maisons médicales, les patients et les mutuelles. Ce dernier souligne le rôle commun d’observatoires des publics les plus précaires que sa fédération partage avec les organismes assureurs. «On extrait de certaines données des savoirs en matière de santé publique, explique Alexis Filipucci. Leur analyse contribue ensuite à mettre en discours des réalités dont les décideurs politiques n’ont pas toujours connaissance, sur lesquelles nous pouvons échanger afin d’alimenter et éclairer leurs décisions. Le risque, c’est qu’avec le mécanisme de lettre de mission (le ministre fédéral de la Santé Frank Vandenbroucke envisage de fixer un cadre budgétaire des soins de santé, NDLR), ce rôle de concertation sociale soit amoindri parce que cadenassé par un budget établi à l’avance.»

Vers la réforme

Ce n’est pas le premier coup de semonce envoyé aux mutualités par les récents gouvernements fédéraux, qui remettent régulièrement en question leur fonctionnement, leur rôle de gestionnaire et leur modèle financier. Il y a quelques mois, Frank Vandenbroucke (Vooruit) exhortait ainsi les organismes assureurs à se montrer plus proactifs dans l’orientation des groupes à risque «vers les soins appropriés et ciblés». Une critique fustigée par Alexis Filipucci, de la Fédération des maisons médicales, selon qui la force des mutualités est justement leur proximité territoriale et sociale avec son public. «Le tout numérique a fait son œuvre, mais les mutuelles ont gardé le souci du physique et de l’interlocuteur direct pour maintenir les interactions humaines, glisse le secrétaire général de la FMM. C’est un vrai enjeu, d’autant plus dans le cadre de la santé, où le fait de devoir endosser la responsabilité de démarches administratives ajoute du stress au quotidien.» Il n’empêche que les mutualités vont prochainement subir une réforme. D’ici au 1^er juillet 2028 au plus tard, il ne pourra plus en rester qu’une seule par région ou communauté pour chaque union nationale. Une enveloppe de 150 millions d’euros devra être économisée sur les frais d’administration pour l’année suivante, ainsi que 100 millions supplémentaires dans le cadre de leurs missions de contrôle. Pour ajouter un cran à ce serrage de ceinture, les revenus des mutualités devraient être conditionnés aux résultats obtenus, notamment en ce qui concerne la politique de retour au travail.

«Le tout-numérique a fait son œuvre, mais les mutuelles ont gardé le souci du physique et de l’interlocuteur direct pour maintenir les interactions humaines. C’est un vrai enjeu, d’autant plus dans le cadre de la santé, où le fait de devoir endosser la responsabilité de démarches administratives ajoute du stress au quotidien.» Alexis Filipucci, secrétaire général de la Fédération des maisons médicales

«C’est avant tout au système de changer, à lui d’aller chercher les personnes aux bons endroits, d’être suffisamment attentif aux inégalités de santé pour les supprimer, réagit Élise Derroitte de la Mutualité chrétienne. Cela passe par l’objectivation de ces inégalités, la formation des prestataires, la mise en place de soins abordables pour les plus vulnérables, la facilitation du transport non urgent pour les nécessiteux, etc. Ensuite, c’est aux mutuelles de faire le lien entre le système et le patient. En suggérant à ce dernier d’aller faire un dépistage, en détaillant quels centres de santé disposent d’une machine adaptée à un certain type de handicap, etc. Sans jamais intervenir dans sa liberté de choix.» L’adhésion traditionnelle et historique des mutuelles à certains piliers idéologiques et l’entretien de relations avec certains courants politiques sont effectivement remis en question. Dans une carte blanche publiée dans Le Soir il y a quelques mois, certains professionnels de santé s’inquiétaient que cette proximité «devienne problématique [à partir du moment où les mutuelles] concentrent des fonctions économiques, organisationnelles et opérationnelles dans le système de santé». «Que signifie la neutralité?, interroge François Perl, conseiller stratégique chez Solidaris Wallonie. Par définition, les contre-pouvoirs ne sont pas neutres, ce qui ne les empêche pas de participer à la gestion d’un système de santé. Et les mutuelles ont toujours su tenir ce rôle. Tout en garantissant le pluralisme, une vraie liberté de choix.»

* Prénom modifié.