Promotion de la santé : à contre-courant ?

Le secteur de la promotion de la santé salue les objectifs de long terme voulus par le Plan Prévention Santé Horizon 2030 présenté par le ministre wallon Maxime Prévot. Mais il s’inquiète aussi du retour en force d’une vision très médicalisée de la prévention, centrée sur des facteurs de risque individuels.

Suite à la sixième réforme de l’État et aux accords de la Sainte-Émilie, les compétences en promotion de la santé ont été transférées à la COCOF et à la Région wallonne. Depuis le 1er juillet 2014, le secteur connaît donc de nombreuses turbulences. Et si un décret a vu le jour du côté bruxellois, la Wallonie attend toujours le sien, promis par le ministre wallon de la Santé Maxime Prévot (cdH) pour la fin de l’année 2017. Les acteurs sont donc depuis trois ans dans une période dite de « standstill », qui assure la reconduction des subsides année par année. « La reconduction a eu lieu en 2015, en 2016 et en 2017. Certes, les subsides n’ont pas été diminués, mais ce contexte a généré une grande insécurité dans les équipes, avec une fuite de l’expertise, une mise en préavis d’un nombre important de travailleurs et pas mal de burn-out. D’autant que la promotion de la santé est une démarche de long terme : il est difficile de travailler en faisant ‘comme si on allait persister’ mais sans garanties », explique Chantal Leva, directrice du Centre local de promotion de la santé (CLPS) de Liège et présidente de la Fédération wallonne Promotion de la santé (FWPS), qui réunit 51 associations. Au-delà des inquiétudes et imbroglios administratifs, la décommunautarisation semble cependant avoir instillé un regain de solidarité et de militantisme au sein du secteur, désireux de saisir la balle au bond. « Pendant ces trois années, j’ai senti un besoin de s’unir assez remarquable, ce qui s’est formalisé par la formation des Fédérations wallonne et bruxelloise. Il y avait une envie de porter d’une seule voix la philosophie d’action de la promotion de la santé, cette volonté d’agir sur les déterminants sociaux et les conditions de vie qui se trouvent en amont des problèmes de santé, ce qu’on peut appeler la ‘cause des causes’ », commente Denis Mannaerts, directeur de l’asbl Cultures&Santé et membre du conseil d’administration de la FWPS. Cette dynamique semble d’autant plus sensible qu’elle intervient dans le contexte des 30 ans de la Charte d’Ottawa, adoptée par la première Conférence internationale pour la promotion de la santé et cosignée par les délégués de quelque 38 pays en 1986. À travers les nombreuses réunions et publications auxquelles cet anniversaire a donné lieu, c’est aussi la pertinence d’une vision défendant l’autonomie et la lutte contre les inégalités en santé qui a pu être réaffirmée, à contre-courant du « tout à l’individu et tout au mérite », comme le pointe Denis Mannaerts.

Axes stratégiques et objectifs transversaux

Mais voilà, bien qu’unis, les acteurs n’ont pas encore été consultés par le ministre Prévot pour l’élaboration de son Plan Prévention Santé Horizon 2030, présenté le 16 février 2017 au gouvernement wallon. « Le ministre Maxime Prevot nous a soutenus dans l’organisation de la Fédération wallonne, en nous octroyant un subside qui va nous permettre d’engager un coordinateur à mi-temps. Nous rencontrons par ailleurs tous les mois son cabinet qui nous informe de l’état d’avancement des plans et décrets. Néanmoins, nous demandons depuis le début à être intégrés à la réflexion, ce qui n’a pas encore été fait. Le cabinet nous assure que nous le serons pour la seconde partie du Plan, qui correspond à la phase d’opérationnalisation », explique Chantal Leva. Ce sont donc, à ce stade, principalement l’AVIQ (Agence pour une Vie de Qualité), l’Observatoire wallon de la Santé et les quatre services communautaires de promotion de la santé (APES de l’ULg, Réseau de l’UCL, SIPES de l’ULB et Question Santé) qui ont été consultés afin de livrer une analyse épidémiologique des indicateurs de santé (espérance de vie, causes de décès, prévalence des cancers et des maladies infectieuses comme le VIH, difficultés psychologiques, troubles dépressifs et tentatives de suicide, accidents et chutes…) et des principaux déterminants de santé (nutrition, sédentarité, consommation de tabac, alcool et autres drogues). « Cette analyse permet de définir les priorités de santé publique et donc les objectifs stratégiques thématiques de manière fondée, cohérente et objective. Avant de décliner les mesures concrètes dans la deuxième partie, il était indispensable de réaliser cette analyse de l’état de santé de la population wallonne », justifie le cabinet Prévot dans son communiqué.

« L’idée est que toute proposition de loi ou de décret doit être évaluée en fonction des critères de l’équité en santé et de l’amélioration de la santé de tous les citoyens. », Chantal Leva, Centre local de promotion de la santé de Liège

Les axes stratégiques thématiques en question sont au nombre de cinq : 1) la promotion des modes de vie et des milieux de vie favorables à la santé, 2) la promotion d’une bonne santé mentale et du bien-être global, 3) la prévention des maladies chroniques, 4) la prévention des maladies infectieuses, 5) la prévention des traumatismes non intentionnels et la promotion de la sécurité. Ils s’articulent à onze objectifs transversaux, qui reprennent explicitement de nombreux piliers de la promotion de la santé, tels que l’action communautaire (bottom-up) et l’autonomisation (empowerment), le travail en réseau, l’attention aux inégalités de santé ou la promotion de la santé « dans toutes les politiques » avec une « évaluation systématique des effets sur la santé » (EIS). « L’idée est que toute proposition de loi ou de décret doit être évaluée en fonction des critères de l’équité en santé et de l’amélioration de la santé de tous les citoyens, qu’il s’agisse d’une proposition relative au logement, au travail, à l’enseignement, etc. », commente Chantal Leva. Autre point d’attention : la nécessité d’une approche en continuum entre la prévention/promotion et les soins curatifs dans cette optique de « parcours de soins » qui devrait favoriser le maintien de la personne dans son milieu de vie et une meilleure coordination entre professionnels autour du « patient ». Le Plan n’omet pas non plus les liens nécessaires entre promotion de la santé et développement durable, selon les principes de la déclaration de Shanghai de novembre 2016, issue de la IXe Conférence mondiale sur la promotion de la santé.

Une vision médicalisée de la prévention ?

Des objectifs de rêve pour les défenseurs de la promotion ? « Nous saluons en effet ces objectifs mais tout en soulignant la nécessité de les articuler à des problématiques qui sont par ailleurs identifiées selon une logique thématique, par pathologies », commente Denis Mannaerts. « Nous voulons saluer la volonté politique d’avoir un plan qui définit des priorités sur le fond et constitue donc un cadre important pour les acteurs. Nous saluons également la perspective sur le long terme, qui est une condition pour implémenter des changements », concède de son côté Chantal Leva qui vient de remettre au ministre Prévot, au nom de la Fédération wallonne de Promotion de la Santé, un avis sur le Plan des plus… mitigés. « Il y a des points positifs mais nous sommes très interpellés par la vision de la santé qui sous-tend le document, poursuit-elle. On raisonne ici davantage en fonction de facteurs de risque et de comportements individuels qu’en termes de facteurs collectifs et sociaux de bien-être. Il manque une description du contexte sociétal wallon, une analyse plus approfondie des déterminants sociaux de la santé et du territoire, de même que l’analyse d’éléments d’évidence scientifique sur les pratiques de promotion de la santé. » Les acteurs s’inquiètent en effet de voir leurs actions évaluées non pas selon des critères qualitatifs adaptés au secteur mais en fonction de cette analyse épidémiologique et donc d’objectifs chiffrés. « La crainte est d’être évalué selon un critère étroit avec des objectifs du type diminution de l’obésité dont le secteur serait tenu responsable s’ils n’étaient pas atteints », illustre Denis Mannaerts.

« Nous sommes impatients d’être associés à la réflexion. C’est important sur le fond mais aussi pour garantir l’adhésion des acteurs à ce nouveau Plan. », Denis Mannaerts, asbl Cultures&Santé

Rappelant que, selon l’OMS, 75 % des maladies chroniques pourraient être évitées par un mode de vie sain, le Plan ferait-il la part belle à l’action sur les comportements individuels, avec la logique de culpabilisation qui l’accompagne ? « Qu’un mode de vie sain permette d’éviter la plupart des maladies chroniques, c’est tout à fait vrai ! Mais qu’est-ce qui fait qu’on adopte un mode de vie sain ? Cela ne relève pas uniquement de l’offre alimentaire ou de l’opportunité de pratiquer une activité physique. Il faut aussi avoir des revenus suffisants, des conditions de travail qui le permettent, un niveau d’éducation qui favorise un regard critique sur l’environnement, etc. », développe Denis Mannaerts. Mais ces critères, nous assure Audrey Jacquiez, porte-parole du ministre Prévot, pourraient tout à fait être pris en compte dans la seconde étape du Plan. « Les objectifs transversaux posent les bases d’une vision qu’on ne peut pas vraiment taxer d’individualiste. Par ailleurs, les données épidémiologiques sur lesquelles nous nous sommes basés constituent une première récolte. Mais un deuxième travail va avoir lieu maintenant et n’empêche absolument pas la récolte de données supplémentaires permettant de définir les différentes actions à mener. Le travail continue et il va être affiné », explique-t-elle. « Nous sommes impatients d’être associés à la réflexion, réagit Denis Mannaerts. C’est important sur le fond mais aussi pour garantir l’adhésion des acteurs à ce nouveau Plan. » Car la faute logique qui consisterait à se baser essentiellement sur des facteurs individuels pourrait s’avérer synonyme, pour les tenants de la promotion de la santé, de faute éthique. Nées dans le contexte plus large du développement des sciences sociales et d’une remise en cause du pouvoir biomédical et de l’institution hospitalière, les réflexions qui ont présidé à l’émergence de la Charte d’Ottawa entendaient en effet défendre une vision humaniste, rompant avec l’hygiénisme moralisateur et paternaliste hérité du XIX^e siècle, qui stigmatisait les comportements délétères des « indigents ». « Aujourd’hui, le risque serait de développer des approches descendantes qui ne partent pas des besoins identifiés par les citoyens. Or, à notre sens, il est tout à fait possible de faire de la prévention dans une démarche de promotion. Ce ne sont pas des visions irréconciliables, au contraire », conclut, optimiste, Chantal Leva.