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Santé

« Le virus a exacerbé les inégalités sociales de santé »

Judith Racapé est enseignante et chargée de recherches à l’école de santé publique de l’ULB. Épidémiologiste sociale, elle est spécialiste des questions de santé et de précarité. Yves Coppieters est médecin épidémiologiste, lui aussi professeur à l’ULB. Ils lancent, aux côtés de sociologues, une vaste étude sur les inégalités sociales de santé face au Covid et évoquent avec nous la gestion de la pandémie, l’injustice qu’elle exacerbe et les inégalités qu’elle creuse.

© Kathleen De Meeûs

Alter Échos : Plusieurs chercheurs et enseignants de l’ULB vont s’associer pour lancer une recherche sur les inégalités sociales de santé face au Covid-19. Pourriez-vous nous en dire plus ?

Judith Racapé : Nous préparons deux études. La première est le fruit d’une collaboration avec Médecins du monde lors de leur campagne de dépistage du Covid-19 auprès de populations de sans-abri. Nous avons récolté de nombreuses données afin de dresser un profil épidémiologique de ces personnes exposées au virus. Le deuxième projet, c’est un travail d’ampleur dont l’originalité réside dans l’interdisciplinarité. Il regroupe des épidémiologistes, des médecins et des sociologues. L’objectif, c’est de travailler sur les inégalités sociales de santé et la façon dont elles touchent les personnes exposées au Covid-19. Il y aura une partie qualitative et une partie quantitative, dont je m’occupe avec Yves Coppieters. Une des grandes puissances du projet, c’est que nous allons coupler des données médicales – toutes les personnes hospitalisées « Covid-19 » en Belgique – avec des données sociales : les données de la Banque Carrefour de la sécurité sociale. Cela nous permettra d’apporter des informations très précises sur le profil médical et sociologique de ces patients exposés au Covid-19. Nous récolterons aussi des informations du Registre national, nous permettant d’analyser des données relatives à la nationalité des malades, puisque la littérature a bien montré que les minorités ethniques ont été particulièrement exposées au virus. L’atout majeur de cette enquête, c’est qu’elle couvrira tout le monde, contrairement à d’autres travaux dont l’étendue est moins importante.

AÉ : La première des deux études concerne les sans-abri. Savez-vous dans quelles proportions cette population a été affectée par la maladie ?

JR : Lors de la première vague, il y a eu des clusters de contamination dans certains centres d’hébergement avec 30 à 35 % de positivité et des taux très importants d’asymptomatiques, entre 90 et 95 %. Il s’agissait majoritairement d’hommes dont la moyenne d’âge était autour de 25-26 ans. Les clusters se sont surtout développés dans des centres d’hébergement non agréés où les mesures de protection ont été très tardives. Ils n’avaient pas de matériel, il y avait peu de personnel et ils n’ont pas pu prendre les mesures qu’il fallait.

« Les niveaux d’éducation expliquent que les stratégies de protection ont perduré, ou pas, entre la première et la deuxième vague. » Yves Coppieters

AÉ : On imagine que le « tracing » et l’isolement des personnes sans abri ont été difficiles ?

JR : Avec Médecins du monde, des sans-abri se faisaient tester et ils étaient isolés dans des centres d’hébergement, le centre de Médecins sans frontières, l’auberge de jeunesse Jacques Brel, des hôtels. Des moyens ont été mis à disposition pour confiner et isoler les personnes sans abri. Il y a eu des clusters, mais le taux de positivité a baissé assez vite grâce à ce travail de terrain.

Yves Coppieters : Ce qui est étonnant, c’est que les sans-abri ont été le seul groupe de population pour lequel on a proposé une vraie politique d’isolement. Éthiquement et politiquement, cela pose question. Il fallait évidemment le faire pour eux. Mais ce qui interroge, c’est le peu d’action en matière d’isolement pour d’autres catégories sociales. Une série de personnes étaient en quarantaine, malades, tout en étant dans l’incapacité de s’isoler réellement chez elles, car leurs conditions de vie familiale ou de logement rendaient cela impossible. Les pouvoirs publics n’ont pas proposé de lieu d’hébergement où les gens auraient pu passer leur quarantaine pendant dix jours, pour protéger leurs proches. On a beau dire « tracer, isoler, tester », mais cette stratégie n’a jamais été véritablement mise en œuvre en Belgique.

Une deuxième vague qui creuse davantage les inégalités

AÉ : On lit partout que l’épidémie a d’abord touché des populations précarisées. Une récente étude de l’Université catholique de Louvain (KUL) nuance ce constat. On y lit que les plus pauvres ont en effet été davantage touchés par le virus, mais l’écart de mortalité entre riches et pauvres n’était pas plus grand que pour d’autres maladies…

YC : Cette étude a été réalisée pendant la première vague. Entre la première et la deuxième vague, les profils ont changé. Au départ, le virus a touché tout le monde. Nous étions en quelque sorte « égaux » face à l’absence de matériel de protection et de mesures de prévention. La maladie a touché les personnes âgées, les personnes avec plus de comorbidité et les travailleurs à risque. Lors de cette première vague, les populations plus précaires ont tout de même été davantage infectées que des populations plus aisées, via les professions « essentielles » qu’elles exercent et les comorbidités qui les touchent davantage. Dans la deuxième vague, on observe qu’il y a beaucoup plus de populations précarisées parmi les malades. Les niveaux d’éducation expliquent que les stratégies de protection ont perduré, ou pas, entre la première et la deuxième vague. Ces stratégies ont été déforcées, voire n’étaient pas présentes dans une strate de la population – généralement plus précaire – pour laquelle cette seconde vague a trouvé un terrain propice de transmission.

« Nous, scientifiques, experts, n’avons pas vraiment contribué à une communication adaptée. » Yves Coppieters

AÉ : Comment l’expliquez-vous ?

YC : L’hypothèse, c’est que le niveau social, le niveau d’éducation permettent un maintien des gestes de protection dans le temps. Deuxièmement, la communication à l’intention de différents groupes de population était inadéquate. On l’a vu dans certaines communes du nord de Bruxelles dans lesquelles les densités de population sont très importantes, les diversités culturelles sont très variées, ce qui est positif, mais la communication n’était pas adaptée. Il est clair que les mesures de protection étaient beaucoup moins visibles, en tout cas par rapport aux regroupements dans la rue. Je le vois, j’habite à Molenbeek. C’est une réalité subjective, qu’il faut objectiver. Mais les hospitaliers d’Érasme ont bien dit que, dans les lits de soins intensifs – donc les cas graves de Covid-19 –, il y a des profils différents par rapport à la première vague. Ce sont des profils moins âgés, plus à risque en termes de comorbidité et dont le niveau socio-économique est plus faible.

JR : Il est important de rappeler que les populations défavorisées ont aussi moins de possibilités d’appliquer certaines consignes. De par leur logement, la difficulté de s’isoler, de vivre dans des logements intergénérationnels, dans des quartiers sans espaces verts et d’occuper des métiers plus précaires pour lesquels le télétravail n’était pas possible et qui impliquaient, par exemple, de prendre davantage les transports en commun. C’est aussi pour cela que des minorités ethniques, aux États-Unis ou au Royaume-Uni, ont été davantage touchées, comme le montrent des études. Les populations précaires, on le sait, ont beaucoup plus de facteurs de risque. Les taux de diabète, d’hypertension, de maladies chroniques, d’obésité, sont beaucoup plus élevés au sein des populations précaires. Ce n’est pas nouveau. Là, avec la pandémie, il y a eu un cumul d’éléments qui ont exacerbé ces inégalités. Non seulement les catégories de populations défavorisées sont plus exposées au virus, mais elles ont davantage de risques de développer des formes graves de la maladie, d’être hospitalisées et de décéder. C’est une double peine.

« Les catégories de populations défavorisées sont plus exposées au virus et elles ont davantage de risques de risque de développer des formes graves de la maladie. » Judith Racapé

AÉ : Vous parliez de communication. Qu’est-ce qui a fait défaut dans la communication des autorités au sujet des mesures préventives ?

YC : Il n’y a pas eu de communication adaptée aux caractéristiques des populations. On travaille sur des communications généralistes, avec quelques influenceurs. Mais ce n’est pas une communication qui s’intègre aux milieux de vie des gens. On sait très bien, dans le domaine de la santé publique et de la promotion de la santé, que, si la communication n’est pas faite de façon participative, elle ne fonctionne pas. Si cette communication n’est pas intégrée dans le milieu de vie – la famille, l’école, le club sportif, la rue, avec le soutien d’asbl de terrain –, ça ne prendra pas. Nous, scientifiques, experts, n’avons pas vraiment contribué à une communication adaptée, traduite, ou la plus intégrée possible à une diversité. Ça, c’est un manquement dans cette crise. C’est une responsabilité collective.

AÉ : Revenons à la question des métiers. Sont-ce bien les métiers les plus précaires qui ont été davantage exposés au virus ?

JR : C’est une de nos hypothèses. Et c’est ce que la littérature montre. Une étude française – Epicov –, menée avec 200.000 personnes volontaires, a confirmé ce que l’on voyait. Il y a des métiers à risque. À commencer par le personnel soignant. Des métiers majoritairement féminins.

YC : C’est surtout le personnel soignant peu formé qui a été touché de plein fouet. Les aides-soignantes, le personnel d’entretien. Dans la première vague, ces personnes ont amené le virus de leur lieu de travail – hôpital, soins ambulatoires, maisons de repos – vers leur foyer. Lors de la deuxième vague, le mouvement est inverse. Ces travailleurs ont transporté le virus de leur foyer vers les collectivités.

JR : Évidemment, tous les métiers pour lesquels le télétravail était impossible ont été davantage touchés par le virus. C’est ce que montre bien cette étude. Deux tiers des cadres ont pu télétravailler alors que la plupart des ouvriers n’ont pas pu. Ces métiers visibles dans le commerce, les transports en commun, les livraisons, le nettoyage. Les études commencent à sortir.

YC : Dans l’étude « Epicov », ils énumèrent les facteurs sociaux de risque face au virus : vivre dans une commune densément peuplée, habiter un logement surpeuplé, avoir un faible revenu, vivre avec au moins un enfant et être soignant. Dans certaines catégories sociales, ces facteurs se cumulent. En épidémiologie, quand les facteurs se cumulent, les risques sont exponentiels.

« L’application des mesures a créé un sentiment d’injustice, car elles étaient plus difficiles à suivre dans certains milieux sociaux. » Judith Racapé

En maison de repos, davantage de décès dans les grosses structures

AÉ : Peut-on évoquer de l’hécatombe dans les maisons de repos. Les décès ont-ils frappé les résidents indistinctement ?

YC : Je me suis penché sur la situation dans les maisons de repos wallonnes, via des bases de données de l’AVIQ. Sur les 530 maisons de repos de la Région, 330 ont été touchées par le Covid. Il y a une relation étroite entre la mortalité et la taille des maisons de repos. Celles qui ont plus de 100 lits ont quasi toutes été touchées et ont connu des taux de mortalité très élevés. Et, paradoxalement, plus le personnel était nombreux, plus les établissements étaient frappés par le virus. Des membres du personnel ont amené le Covid dans les collectivités. Et dans beaucoup de maisons de repos, il y a eu une désertion médicale. Les médecins coordonnateurs ne sont plus venus et aucun médecin généraliste ne voulait y pénétrer. Ce sont des constats qui remontent du terrain. Ce qui est sûr, c’est que le Covid-19 touche des maisons de repos qui ont des modèles de gestion particuliers. Les maisons de repos les plus grandes, celles avec le plus de personnel, celles avec le personnel le moins formé, celles qui avaient moins de matériel, ont été les plus touchées. Il s’agissait surtout d’institutions associatives ou publiques, qui ont souvent de plus grandes capacités. Les maisons de repos privées comptent souvent moins de 50 lits, elles ont de plus petits modèles de gestion.

AÉ : Il n’y a donc pas vraiment de lien direct avec les inégalités sociales ?

YC : Disons que, si vous étiez pensionnaire dans une maison de repos privée – dont le prix est de 3.000 à 3.500 euros mensuels –, vous aviez moins de risques de contracter le virus. Le prix est plus cher, le niveau social est plus élevé, donc les comorbidités liées au niveau social et économique seraient moindres. C’est une hypothèse.

AÉ : Ces problèmes d’inégalités de santé ont-ils été assez pris en compte ?

JR : L’application des mesures a créé un sentiment d’injustice, car elles étaient plus difficiles à suivre dans certains milieux sociaux, pour toutes les raisons que nous avons évoquées. Cette inégalité était flagrante. Le confinement a été beaucoup plus difficile à vivre dans certains groupes de population, les moins favorisés.

YC : Les mesures auraient dû être déclinées localement. Le niveau opérationnel des décisions et de la supervision des stratégies devait se faire au niveau communal. On a vite compris que le niveau régional, c’était « trop haut ». Le niveau de la commune est intéressant pour faire du testing massif, distribuer des masques, ou sensibiliser la population. Il y a eu une volonté de décentraliser au niveau des communes, mais je n’ai pas vu que des moyens particuliers avaient été dégagés. À Molenbeek, à part les pancartes qui disaient que le masque était obligatoire, il n’y a pas eu d’action particulière. Lorsque le nombre de cas flambait en septembre à Molenbeek, il n’y a pas eu de décision de tester massivement les habitants de la commune. C’est pourtant quelque chose de faisable. C’est ce qui a été fait en France dans certaines communes autour de Paris et ça a été très efficace. En une semaine ou dix jours, ils cassaient les clusters. Je n’ai pas l’impression qu’il y a eu des ressources particulières pour réaliser concrètement la stratégie de décentralisation.

Cédric Vallet

Cédric Vallet

Journaliste (jeunesse, aide à la jeunesse et migrations)

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