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L’aide médicale urgente, en phase terminale ?

« L’aide médicale urgente pour les soins de confort comme la chirurgie esthétique et les échographies non nécessaires, c’est fini. » La sortie médiatique du ministre MR Denis Ducarme en janvier dernier était un avertissement très clair. L’AMU pour les migrants en séjour illégal est bien dans la ligne de mire du gouvernement.

Centre de santé, Médecins du Monde. Photo Olivier Papegnies / Médecins du Monde

« L’aide médicale urgente pour les soins de confort comme la chirurgie esthétique et les échographies non nécessaires, c’est fini. » La sortie médiatique du ministre MR Denis Ducarme en janvier dernier était un avertissement très clair. L’aide médicale urgente (AMU) pour les migrants en séjour illégal est bien dans la ligne de mire du gouvernement.

Les choses n’ont pas traîné. À peine deux mois après avoir annoncé dans la presse son intention de réorganiser l’AMU, le ministre chargé de l’Intégration sociale a vu son projet de loi voté à la Chambre le 18 mars, malgré les protestations et les appels à la concertation du monde médical et des associations d’aide aux migrants. Rien n’y a fait. Le Conseil national de l’ordre des médecins avait demandé que le texte soit amendé, mais il n’a pas été entendu.

Le droit à l’aide médicale urgente, c’est la seule forme d’aide sociale que la loi reconnaît aux « sans-papiers ». En principe, le projet de loi ne remet pas en cause ce droit en tant que tel, mais, sous prétexte de simplification administrative, on s’oriente bien vers une redéfinition importante de cette aide.

Comment fonctionne l’AMU ? Mal. Fin 2015, à la suite d’un livre blanc publié par l’Inami et Médecins du monde qui demandait de réformer le système, le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) publiait une étude sur l’AMU. Le KCE constatait un accès « incertain et variable » aux soins de santé pour les personnes en séjour irrégulier. En 2013, entre 10 et 20 % de ces personnes ont eu accès à l’aide médicale urgente alors qu’elles y avaient droit. Le KCE dénonçait aussi des procédures administratives lourdes et coûteuses pour les CPAS, des difficultés de gestion pour les prestataires de soins et un « monitoring malaisé des pratiques de soins et des coûts pour les autorités publiques ». C’est ce dernier point (et le seul) qui semble avoir retenu l’attention du gouvernement Michel. Pourtant, le KCE avait donné bien d’autres pistes pour améliorer le dispositif au bénéfice de toutes les parties, mais ces recommandations sont restées lettre morte.

Pour obtenir une aide médicale, l’étranger doit s’adresser au CPAS. Trois conditions doivent être remplies : d’abord la territorialité. Le CPAS est compétent si l’étranger vit la plupart du temps sur le territoire de la commune où il introduit la demande (ce qui pour ce public n’a rien d’évident). Ensuite l’indigence et la non-assurabilité. Le CPAS doit faire une enquête sociale pour déterminer notamment si ses soins de santé ne sont pas pris en charge par un autre organisme (ce qui est le cas pour les demandeurs d’asile). Troisième condition : un certificat médical d’un médecin généraliste ou hospitalier certifiant que l’étranger a besoin de soins. C’est le SPP-IS (service public de programmation-Intégration sociale ) qui paie la note. Les prestataires de soins de première ligne transmettent la facture au CPAS qui l’envoie au SPP-IS pour se faire rembourser. Pour les soins hospitaliers, les médecins envoient la facture à la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI) qui se fait rembourser par le SPP-IS. C’est ici qu’intervient le projet de loi. La CAAMI, par l’intermédiaire d’un médecin-conseil, sera chargée de contrôler la justification médicale du caractère « urgent » de l’aide médicale urgente. Si ce médecin estime, a posteriori donc, que ces soins n’étaient pas nécessaires ou pas urgents, il pourra faire sanctionner tant les prestataires de soins que les CPAS qui auraient mal effectué les contrôles. « Un projet de loi idéologique, qui méconnaît totalement la réalité médicale », assène le docteur Lawrence Cuvelier pour le Groupement belge des omnipraticiens.

Les propos du ministre laissent présager sans beaucoup d’ambiguïté un resserrement de l’AMU vers la seule « urgence » en zappant désormais tout l’aspect préventif des soins.

Et qui méconnaît aussi la réalité sociale, ajoute Hajare Boujtat, référente sociale des projets belges de Médecins du monde. « L’AMU, c’est déjà très compliqué. Les pratiques diffèrent d’un CPAS à l’autre et, au sein d’un même CPAS, les décisions peuvent ne pas être les mêmes. Nous envoyons des étrangers vers les CPAS et ils se font refouler à l’accueil sous prétexte qu’ils ne remplissent pas les conditions pour obtenir une aide médicale. Il nous faut alors chaque fois introduire un recours auprès du tribunal du travail. Les raisons données pour justifier un refus sont incompréhensibles. La semaine passée, un sans-papiers s’est fait refouler parce qu’il ne pouvait pas prouver la durée de son séjour dans notre pays. Le CPAS a considéré qu’il était en voyage touristique. » Ce qui coince aussi, c’est l’appréciation que font certains CPAS de l’aide médicale urgente. L’ONG Médecins du monde a ainsi été confrontée au refus d’un CPAS d’aider une femme qui voulait avorter. « On lui a répondu qu’elle n’était pas en danger de mort. » Cette appréciation du caractère « urgent » ou pas de l’aide n’a pas lieu d’être. L’AR du 12 décembre 1996, qui a créé l’AMU, précise qu’en dépit du nom (qui prête à confusion), l’AMU couvre tous les soins médicaux, curatifs comme préventifs. Dans le projet de loi, il est prévu d’instaurer une sorte de « jurisprudence » des pathologies relevant de l’AMU. Les propos du ministre, notamment à la Chambre, laissent présager sans beaucoup d’ambiguïté un resserrement de l’AMU vers la seule « urgence » en zappant désormais tout l’aspect préventif des soins.

Les médecins vont s’autocensurer

Stéphanie Jassogne, collaboratrice à Medimmigrant, nuance les ratés de l’AMU. « Cela ne fonctionne tout de même pas si mal et cela sauve la vie de ceux qui ont des pathologies lourdes et coûteuses. Par contre, les lourdeurs administratives empêchent, par exemple, de prendre en charge rapidement des enfants malades d’une simple angine et cela encourage le recours aux urgences hospitalières. » C’est sans doute aussi ce qui fait déraper le coût du système, dit-elle, alors que le KCE proposait des pistes bien plus simples, comme la création d’un dossier médical global (DMG) par un médecin généraliste. En cas de soins hospitaliers, la facture transmise à la CAAMI inclurait le numéro d’identification Inami du généraliste qui a demandé le soin. « C’est parce que l’AMU est mal organisée qu’il y a beaucoup de soins hospitaliers, renchérit Lawrence Cuvelier. Le contrôle a posteriori proposé par le ministre est en tout cas inapplicable. »

« Si les médecins peuvent être sanctionnés pour avoir donné des soins, c’est clair qu’ils vont réfléchir à deux fois avant de prendre en charge un migrant. » Stéphanie Jassogne, Medimmigrant.

Inapplicable ? Peut-être, mais son principe, tel qu’évoqué dans le projet de loi, suscite de grandes craintes. « Si les médecins peuvent être sanctionnés pour avoir donné des soins qui, selon le médecin-conseil de la CAAMI, ne relèvent pas de l’AMU, c’est clair qu’ils vont réfléchir à deux fois avant de prendre en charge un migrant, même pour lui prescrire des médicaments. Il est difficile d’imaginer les conséquences de ces dispositions mais elles peuvent être dramatiques en termes d’accès aux soins », estime Stéphanie Jassogne. Dans l’avis qu’il a rendu au ministre, le Conseil de l’ordre des médecins ne dit pas autre chose : « La création de la jurisprudence par le texte actuel limite la liberté diagnostique et thérapeutique du médecin exécuteur, car son jugement professionnel sera lié au risque de devoir payer lui-même les frais, s’il est décidé a posteriori qu’il ne s’agissait pas d’une ‘aide médicale urgente’. Les patients risquent alors de ne pas recevoir les soins nécessaires […]. Le droit fondamental de l’homme aux soins est mis sous pression. »

Ce qui pose question aussi, c’est l’indépendance du médecin de la CAAMI, qui sera chargé seul de faire ce contrôle. Peut-on faire un parallèle avec les médecins-conseils de l’Office des étrangers qui « exécutent » les refus de régularisation pour raisons médicales ? Pour Stéphanie Jassogne, la comparaison tient la route. « Le médecin de la CAAMI va-t-il prendre contact avec le prestataire de soins ou gérer, seul, le dossier comme cela se fait à l’Office des étrangers ? »

« La presse flamande a parlé de tourisme médical dans les CPAS bruxellois. Non, il n’y a pas de tourisme médical. » Jean Spinette, Fédération bruxelloise des CPAS.

« Un seul type pour tout décider, s’exclame Jean Spinette, coprésident de la Fédération bruxelloise des CPAS. Quand on sait que c’est sur la base d’un rapport de la CAAMI que le ministre a dénoncé ces prétendus ‘abus’ à la Chambre, il y a de quoi s’inquiéter. L’aide médicale a une fonction préventive. Pourquoi devrait-on refuser une prothèse du genou parce son bénéficiaire a 75 ans ? N’a-t-il plus le droit d’avoir une vie sociale ? Pourquoi parler de chirurgie esthétique pour une réduction mammaire si sa poitrine handicapait la jeune fille ? Ce rapport de la CAAMI est à gerber. »  Les CPAS wallons et flamands se sont peu exprimés sur le projet de loi, mais Jean Spinette, on l’aura compris, ne décolère pas et l’a fait comprendre à Denis Ducarme. Les CPAS ont pourtant obtenu des améliorations. Ils auront désormais 60 jours au lieu de 45 pour introduire leur dossier pour être remboursés de l’AMU. Ils ont pu aussi faire diminuer la lourdeur des sanctions prévues en cas d’enquête sociale jugée bâclée. « La presse flamande a parlé de tourisme médical dans les CPAS bruxellois. Non, il n’y a pas de tourisme médical. Oui, nous faisons parfois des erreurs mais 63 % de l’AMU est accordée à Bruxelles ! » La réalité, poursuit Jean Spinette, est celle d’une sous-utilisation de l’AMU. Et qui risque encore de s’aggraver avec le projet de loi. « Si une femme en séjour illégal demande l’AMU à Saint-Gilles parce qu’elle va accoucher puis qu’elle disparaît à Anderlecht et que nous n’avons pas eu le temps de mener l’enquête sociale, le dossier ne pourra pas être rentré auprès de l’administration. »  Le principe de « territorialité » rend l’enquête sociale très difficile, poursuit le président du CPAS de Saint-Gilles. « Si le CPAS se plante, il risque non seulement de ne pas être remboursé mais aussi d’être sanctionné. Les CPAS vont décliner leurs compétences. » Pourtant, poursuit Jean Spinette, la Fédération bruxelloise des CPAS avait tiré les leçons du rapport du KCE qui dénonçait la disparité des pratiques entre les centres. « Nous avions demandé, sans l’obtenir, la prise en charge d’un poste pour harmoniser ces pratiques et, avec le Groupement belge des omnipraticiens, nous voulions établir une liste commune des médicaments en concertation avec les pharmaciens de Bruxelles. »

Les CPAS comme les médecins ont rencontré Denis Ducarme pour lui faire des propositions d’amendements. Comme celle de désigner plutôt un groupe d’experts pour contrôler en amont les prestations dans le cadre de l’AMU plutôt que de laisser cette responsabilité à une seule personne. En vain. « Nous n’avions rien contre un organisme de contrôle, explique Stéphanie Jassogne. Si un médecin hospitalier fait faire 15 échographies, il n’y a pas de contrôle contrairement à ce que fait l’Inami. Mais on n’avait jamais imaginé un texte pareil ! » « Un seul médecin qui décide de tout, on n’en veut pas, résume le coprésident des CPAS bruxellois. Mais un groupe de médecins qui travaillent en amont, d’accord ! Après tout, nous CPAS, ne sommes pas médecins. Ce n’est pas notre rôle de déterminer si les choix qui sont faits sur le plan thérapeutique sont les bons. »

Beaucoup craignent que l’avortement ne soit plus considéré comme une « urgence » dans la nouvelle définition que Denis Ducarme veut donner de l’AMU.

Il reste à présent à agir sur les arrêtés d’exécution de la loi. Tous les acteurs qui sont montés au créneau attendent beaucoup de cette concertation promise par le ministre lors des débats à la Chambre. « Nous avons envoyé des mails au cabinet pour demander quand la concertation aurait lieu. Nous n’avons reçu aucune réponse », dit-on chez Médecins du monde. Idem pour le Cartel, qui rassemble le Groupement belge des omnipraticiens, l’aile francophone des médecins spécialistes et le syndicat flamand des médecins. « Ce projet de loi est vide, estime Lawrence Cuvelier. Tout dépendra des arrêtés mais, malgré nos démarches, nous n’avons aucun contact avec le cabinet. Nous nous réunirons vers la mi-mai pour décider des suites à notre action. » Au cabinet de Denis Ducarme, on nous confirme qu’aucune date n’a en effet été fixée pour rédiger les arrêtés d’exécution, « parce qu’il y aura une concertation avec les acteurs de terrain ». Quand ? Mystère. Chez Medimmigrant, on ne se fait guère d’illusions. « J’ai l’impression que tout va se décider en petit comité et que la concertation avec le monde médical et social sera très limitée. C’est un projet de loi motivé par la chasse à la fraude », rappelle Stéphanie Jassogne. Jean Spinette est aussi convaincu que le ministre n’a aucune envie d’améliorer le dispositif de l’AMU. Pour lui, c’est un projet de loi aux « relents communautaires » parce qu’il vise spécifiquement Bruxelles, et xénophobe, car, « en évoquant des soins de confort pour les migrants, on cherche à faire croire que les étrangers bénéficient d’une aide médicale indue et supérieure à celle dont les Belges bénéficient ».

 

Combien ça coûte ?
0,2 %. C’est ce que représente l’aide médicale urgente sur l’ensemble des soins de santé. C’est peu par rapport à la population concernée. On estime le nombre d’étrangers en séjour irrégulier entre 0,8 et 1,4 % de la population globale.
49,8 %. C’est l’augmentation du coût moyen de l’aide médicale urgente (AMU) par bénéficiaire entre 2007 et 2013. Cela s’explique surtout par la forte hausse des coûts d’hospitalisation, hausse que l’on ne retrouve pas dans la population couverte par l’assurance maladie-invalidité (AMI). Le coût individuel moyen dans la population « AMU » est malgré tout 24,5 % plus bas que la population AMI présentant la même distribution d’âge et de sexe.
26 %. Le taux de refus de l’AMU varie entre 2 et 26 % selon les CPAS. C’est Bruxelles-ville qui dépense le plus, mais c’est sans doute en raison du nombre important de cas transférés à l’hôpital Saint-Pierre qui reçoivent finalement une autorisation d’AMU de la part du CPAS bruxellois.
6 %. Le nombre de dossiers jugés « douteux » par le médecin-conseil de la CAAMI fin 2016. Soit 12 au total. C’est sur la base de ce chiffre que le ministre parle d’« abus » dans le dispositif de l’AMU.
Les femmes, particulièrement vulnérables
Parmi toutes les personnes qui ont recours à l’aide médicale urgente, les femmes forment un public très vulnérable. La plupart demandent de l’aide lorsqu’elles sont enceintes et celle-ci n’est pas toujours accordée. En raison, une fois encore, d’une conception de l’AMU qui répondrait aux seules situations d’urgence. Selon Vie féminine, il arrive que des CPAS refusent une prise en charge parce que le père est inconnu et donc peut-être belge. Auquel cas il pourrait subvenir aux besoins de l’enfant. Mais c’est surtout l’avortement qui pose problème. Les femmes doivent en effet inclure dans le délai de douze semaines pour l’IVG le délai nécessaire pour que le CPAS donne sa réponse (un bon mois) et s’il s’agit de migrantes originaires de pays européens, cela devient un vrai parcours d’obstacles. Elles sont en effet considérées comme touristes pendant les trois premiers mois de leur séjour en Belgique et dépassent donc vite le délai de 12 semaines. Beaucoup craignent que l’avortement ne soit plus considéré comme une « urgence » dans la nouvelle définition que Denis Ducarme veut donner de l’AMU. Les échographies sont aussi dans la ligne de mire. Le ministre les avait citées comme un exemple d’abus, car motivées par le seul désir de « connaître le sexe de l’enfant ». Pour Médecins du monde, on est plutôt, pour les échographies comme pour les autres soins, dans une sous-utilisation de l’AMU. Et d’évoquer des femmes enceintes de huit mois qui n’ont toujours pas bénéficié d’une seule échographie.

 

Martine Vandemeulebroucke

Martine Vandemeulebroucke

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