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Vers quelle libre circulation des patients  ?

La Commission européenne a proposé en juillet 2008 d’ouvrir aux patients le droit à se faire soigner à l’étranger sans l’autorisation préalable de leurcaisse d’assurance maladie. Une majorité d’États membres s’en inquiète.

27-02-2009 Alter Échos n° 268

La Commission européenne a proposé en juillet 2008 d’ouvrir aux patients le droit à se faire soigner à l’étranger sans l’autorisation préalable de leurcaisse d’assurance maladie. Une majorité d’États membres s’en inquiète. La proposition a déjà été recalée : la peur de voir lamaîtrise des dépenses de santé remise en cause, sa conduite dans ce domaine dictée par Bruxelles et une dualisation des soins de santé.

Un parcours chaotique, des reports successifs, une présentation le 2 juillet dernier et peut-être une première lecture au Parlement européen au mois d‘avril, justeavant la trêve des élections européennes. Très mouvementée, l’histoire de la proposition de directive de la Commission européenne relative aux Droits despatients (en matière de soins transfrontaliers)1 a alimenté bon nombre de commentaires, craintes et polémiques depuis son ébauche. D’abord en 2004, lors del’épisode Bolkestein (Directive Services I), puis lors de son élaboration en 2007.

Au cœur des interrogations  ? Les intentions réelles de la Commission, entre strict respect des arrêts de la Cour de Justice européenne en termes de Droits despatients et « agenda caché » de libéralisation des services de santé.

La Commission européenne est certes restée fidèle au droit, concédé aux patients par la Cour, de pouvoir être pris en charge par leur Sécuquel que soit l’État où ils se soignent et indépendamment des conditions dans lesquelles ils le font, en ne dépendant plus, par exemple, du sous-équipement, manquede spécialités dans leur pays d’origine ou encore des temps d’attente de traitement parfois très longs dans ce même pays d’origine comme des refus parfoisinjustifiés de prise en charge par les organismes d‘affiliation. Jusqu’ici, un seul règlement, celui couvrant la coordination des régimes de sécurité sociale,répondait à ces situations.

Mais pas suffisamment, a toutefois estimé la Commission qui a donc, par sa proposition, suggéré d’ouvrir une nouvelle voie de remboursement, distincte durèglement en ce que les patients n’auraient plus à disposer de l’autorisation préalable de leur caisse et, en ce sens, assumeraient à l’avance tous lesfrais de soins et le reste à charge, alors que le règlement via l’autorisation préalable permet, lui, une prise en charge préalable de toutes cesdépenses.

Coopérer sur la qualité

Au delà de ce volet « remboursement », Bruxelles entend encore avec sa proposition donner la possibilité aux patients de recevoir les meilleurs soins possibles eninvitant les États membres, en coopérant entre eux, à consolider, sinon à augmenter, leurs normes de qualité de soins, en définissant des standards.Comme à développer des centres de référence spécialisés dans certaines pathologies un peu partout en Europe, centres vers lesquels les patients de tous paysseraient orientés en fonction de leur pathologie.

Sur les objectifs généraux, point de divergence. La proposition était attendue et même demandée pour éviter que la Cour de justice ne fasse la loi enmatière de santé et de remboursement des soins et, sur ces points, a plutôt été bien accueillie.

Pour autant, les interrogations se sont vite immiscées dans les discussions des 27. Le problème  ? Le fait, justement, que la Commission proposait au départ de ne plusmaintenir le système d’autorisation préalable pour les soins dits hospitaliers et très spécialisés, Bruxelles proposant même de définir àson niveau ces mêmes soins.

Pour les soins ambulatoires, de type dentaire ou optique, l’affaire est presque réglée puisque les États ont presque tous déjà accepté lesrègles de la Cour jugeant ces autorisations préalables non justifiées pour ce type de soins. Des décisions que les États s’appliquent depuis, plus ou moinsbien, à mettre en place.

Mais les choses se sont compliquées pour ce qui relève des soins nécessitant une hospitalisation ou des soins très spécialisés. La Commission proposait eneffet aux États membres de lever, là aussi, leur mécanisme d’autorisation préalable, jugeant que le flux, estimé très faible, de patients qui iraientse faire soigner à l’étranger ne pourrait en aucun cas menacer leurs finances ou la planification des soins.

Levée de boucliers

Des arguments rapidement recalés par les États, en l’occurrence pendant la présidence française au dernier semestre 2008, s’inquiétant, pour les uns,d’avoir à rembourser davantage de soins délivrés à l’étranger, pour les autres, de voir arriver chez eux un flux de patients étrangers passantdevant leurs propres patients nationaux.

Autres craintes formulées par la société civile et certains parlementaires européens, à l‘image de la socialiste française Bernadette Vergnaud : lerisque de voir les États membres se détourner de l’effort d’investissement dans leurs propres infrastructures sanitaires à partir du moment où il sera plusaisé d’envoyer les patients à l’étranger. Autre écueil, encore, soulevé ici par les mutualités socialistes belges  : le renforcementd’un créneau « rentable » pour les assureurs privés.

Pour contrer certains de ces risques, la parade a été en partie trouvée par le Conseil de l’Union européenne, en décembre dernier, qui a conforté,sous la présidence française et à contre-courant des demandes initiales de la Commission, le maintien du principe de l’autorisation préalable, dans un souci demaîtrise des dépenses de santé et de planification des soins. Il s’agissait aussi pour les États de remettre la Commission quelque peu à sa place et de bienlui rappeler, via ces sauvegardes, que dans le domaine de la santé et de l’organisation des soins, elle ne saurait leur dicter leur conduite.

Amoindrie par cet examen, la proposition de la Commission n’a pas non plus réussi à lever toutes les craintes quant à un éventuel renforcement d’unesanté à deux vitesses  : l‘une pour les patients pouvant faire l’avance des frais et choisir les meilleurs centres et spécialistes européens ; l‘autre pourles patients à la fois moins bien lotis et moins bien informés.

Ces critiques, la Commission les a même en partie reconnues en assurant, pour sa défense auprès des États, que sa directive – et son volet remboursement – nedevait être conçue que comme un outil encadrant le libre choix des patients et, en aucun cas, des situations désespérées que
le règlement classique, lui,couvre.

Plus de sept mois après sa publication, l’Union nationale belge des mutualités socialistes2 n’en démord d’ailleurs toujours pas. « Unesanté à deux vitesses », peste Alain Coheur, d‘autant plus « quand la proposition de directive ne prévoit que le remboursement des soins prévus dans lesgrilles d’offres des États d’affiliation. En clair  : un ressortissant d’un État membre à l’offre de soins moins fournie que dans d’autres se verrait forcémentdéchu de ce droit à aller se faire soigner à l’étranger, contrairement à des patients issus d’États mieux dotés », dit le directeur des affaireseuropéennes et internationales à l’Union nationale des mutualités socialistes.

Une directive dépourvue d’utilité, pour les mutualités chrétiennes

Henri Lewalle, chargé de mission à l’Alliance nationale des mutualités chrétiennes3, ne décolère pas et ce ne sont pas les ajustementsapportés par la présidence française en décembre qui y changeront quelque chose : cette « directive ne répond tout simplement pas aux attentes et se contentede traiter une problématique de santé marginale, les soins délivrés à l’étranger, qui ne représentent même pas 0,1 % des dépenses desanté des pays ». Cela quand il aurait fallu « que l’on s’attaque aux vrais problèmes d’ensemble, comme l’inégalité de l’accès aux soins dans l’Union,par exemple. » Autre motif de colère  : l’« ignorance » de la Commission européenne « des pratiques de coopération transfrontalièredéjà mises en place dans les régions », à l’image de la France et de la Belgique et qui traitent déjà de la mutualisation des moyens, des synergiesdans la prise en charge des patients des deux côtés de la frontière et passent des accords-cadres pour couvrir cette coopération. « La Commission aurait dûs’inspirer de ces pratiques et venir les voir avant de rédiger ce texte », dit encore Henri Lewalle.

Qui s’interroge aussi sur la coexistence de cette directive avec le règlement de coordination des régimes de sécurité sociale en ce qui concerne le remboursement.« C’est un instrument formidable et reconnu ; pourquoi donc n’avoir pas tout réglé dans ce cadre  ? On aurait très bien pu aussi y expliciter l’interprétationdes autorisations préalables : préciser, par exemple, dans quelles situations elles doivent être exigées ou non, préciser les motifs de non-délivrance de cesautorisations ».

Pour Henri Lewalle, le problème essentiel du texte de la Commission reste toutefois bien « le fait qu’il ne s’adresse qu’à une toute partie des patients » qui pourrontfaire l’avance des frais d’hospitalisation, par ailleurs. « Et c’est cher  ! Tout le monde ne peut pas se le permettre », poursuit l’homme. Qui estime finalement la proposition de ladirective dénuée d’utilité. Un atout cependant  : le travail sur la reconnaissance mutuelle des ordonnances, bien accueilli par les mutualités chrétiennes etqui facilitera les démarches des patients devant être soignés à l’étranger. « Mais ce point n’est qu’un tout petit aspect de la directive », ajoute HenriLewalle qui déplore essentiellement que la Commission ait voulu faire œuvre de libéralisation dans un domaine, la santé, parmi les plus complexes à gérer.

Quelque 1 000 amendements ont été déposés

Ces craintes multiples ne doivent pourtant pas occulter les bénéfices de la proposition. Car celle-ci visait bien à amener également les États membres àévaluer le niveau de qualité des soins qu’ils offrent, à échanger leur évaluation et donc in fine à augmenter cette qualité. Elle lesquestionnait aussi sur le degré d’information qu’ils délivrent aux patients, nationaux dans un premier temps, sur leur système de santé.

La proposition de départ prévoyait d’ailleurs de renforcer cette information, notamment sur les soins disponibles à l’étranger, leur coût et leur mode deremboursement via la création de points de contact nationaux. Mais là encore, les 27 se sont entendus en décembre dernier pour renseigner les patients, nationaux etétrangers, sur leur propre système de santé, plus que sur les systèmes étrangers.

Techniquement, cette information tout azimut semblait difficile à mettre en place, pour les assureurs notamment, qui auraient eu à connaître par cœur les systèmeset modes de remboursement étrangers. Mais reste que la proposition de la Commission a, là encore, été revue à la baisse.

Et aujourd’hui ? Aujourd’hui, la présidence tchèque poursuit, sur la base des travaux français, l’examen technique du texte et, bientôt, c’est leParlement européen, co-décideur, qui devrait rendre une première lecture, en avril logiquement. Son rapporteur John Bowis, ancien ministre de la Santé du Royaume-Uni, veutaller vite et obtenir cette lecture juste avant les élections. Mais là encore, les avis divergent chez les parlementaires qui ont déposé à ce texte rien de moinsque 1 000 amendements et tentent, pour certains, de faire achopper cette première lecture. Leur motivation  ? La crainte qu’une première lecture ne soit qu’une lecture aminima étant donné la complexité et la multitude de questions posées par le texte de la Commission.

1. Le texte de la proposition de directive relative à l’application des droits des patients en matière de soins transfrontaliers peut être téléchargé surle site http://ec.europa.eu/(…)/cross-border_healthcare_fr.htm
2. UNMS :
– adresse : rue Saint-Jean, 32-38 à 1000 Bruxelles
– tél. : 02 515 05 87
– courriel : alain.coheur@mutsoc.be
– site : www.mutsoc.be
3. ANMC :
– adresse : chaussée de Haecht, 579 à 1031 Bruxelles
– tél. : 02 246 39 22
– courriel : henri.lewalle@mc.be
– site : www.mc.be

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