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Santé

La blessure

C’est une petite douleur sournoise qui me fait presque tourner de l’œil à chaque fois qu’elle déchire mon articulation. Après des années de pratique intensive du karaté, mon genou droit crie grâce. Il va falloir que je passe sur le billard. Reste à savoir si je suis en ordre auprès de ma mutuelle. Et combien tout cela va me coûter. Je sens venir le mauvais coup…

© Johan Massez

Ça devait finir par arriver. À force de balancer mes jambes dans tous les sens, de me prendre des coups, de passer les trois quarts de mon temps les articulations fléchies, mon genou droit a fini par lâcher.

Trente-cinq ans que je pratique le karaté, et on ne peut pas dire que mon corps ne m’avait pas prévenu. À l’âge de 16 ans déjà, j’avais dû faire une pause à cause de douleurs lancinantes au même endroit. Mon Senseï n’avait pas hésité : il m’avait envoyé consulter. Il faut dire qu’il en connaît un bout rayon articulations douloureuses. Ce gros gabarit barbu et tatoué est passé au travers d’un de ses genoux il y a un quart de siècle. Diagnostic : rupture des ligaments croisés. Un lot presque quotidien dans un art martial comme le karaté où les jambes sont fortement mises à contribution. De mon côté, on n’en était pas là. Arrivé chez le spécialiste, celui-ci m’avait rassuré. Il ne s’agissait « que » du ménisque, légèrement fissuré. « Je ne vais pas t’opérer, tu es trop jeune, m’avait-il dit. Tu vas te reposer, ça devrait aller. Après, on verra. » Six mois de repos plus tard, j’étais remonté sur le tatami, le genou remis, en oubliant l’« après ». Un après qui a donc fini par me tomber dessus à l’aube de mes 40 ans et qui s’annonce un peu plus sérieux. La douleur, apparue après un entraînement, plus sournoise que lors de mon adolescence. Tout peut très bien se dérouler pendant une heure. Et puis mon genou se dérobe soudain sous moi, traversé par une souffrance qui s’apparente à un coup de couteau. Merde…

Pas payé, pas soigné ?

Le lendemain de l’entraînement fatal, mon premier réflexe est de vérifier que j’ai payé les cotisations de ma mutuelle. Je sens venir le mauvais coup. Examens, consultations : il va falloir sortir les billets. Je sais que j’ai droit au remboursement de mes frais de santé. Pour ça, il a fallu que je m’affilie à une mutuelle. Du coup, je suis non seulement couvert par ce qu’on appelle l’assurance obligatoire, sorte de couverture de base dont tout le monde est censé bénéficier et qui est financée par les cotisations sociales et l’État, mais aussi par une assurance complémentaire – qui peut me rembourser toutes sortes de trucs comme la contraception ou la pédicurie… –, proposée par ma mutuelle et pour laquelle je paie. Enfin, quand on dit « proposée », c’est une blague : depuis 2012, chaque personne qui s’affilie à une mutuelle est contrainte de prendre l’assurance complémentaire. Seule possibilité alternative : s’affilier à la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI), gratuite, qui ne donne droit qu’à la couverture par l’assurance obligatoire. Un choix qui, en 2019, avait été effectué par 116.517 personnes, soit environ 1 % de l’ensemble des personnes inscrites auprès d’une caisse d’assurance de soins de santé (mutuelles, CAAMI et Caisse de soins de santé de la SNCB Holding).

Après quelques clics sur Internet, mon home-banking confirme ce que je craignais : j’ai oublié de payer mes cotisations le mois passé. Je commence à stresser : si je n’ai pas payé mes cotisations pour l’assurance complémentaire, vais-je devoir payer tous mes soins de ma poche ? Je passe un coup de téléphone à ma mutuelle. Un opérateur décroche. Je décide d’y aller franco :

– Bonjour. Je n’ai pas payé les cotisations de mon assurance complémentaire et je dois me faire opérer du genou. Cela pose un problème pour mes remboursements ?

– Non. Vous risquez juste de ne plus être couvert pour votre complémentaire. Mais le fait de ne pas payer pour cette même complémentaire ne vous prive pas de la couverture par l’assurance obligatoire.

Super. Ça tombe bien, parce que c’est l’assurance obligatoire qui va prendre en charge mes frais médicaux. Mon assurance complémentaire ne prévoit pas d’intervenir pour le long parcours médical qui m’attend, ou alors à la marge et selon certaines conditions. Ce qui ne m’empêche pas de me mettre en ordre de cotisations. On n’est jamais trop prudent… J’ai aussi une petite pensée pour celles et ceux qui ne sont tout simplement affiliés à rien et qui, le jour où ils connaîtront un problème, risquent de devoir payer le tarif plein, à moins de s’orienter vers un CPAS.

Cailloux dans les genoux, tout sauf bijoux…
Julien n’est pas le seul à avoir un souci avec le genou. L’Inami aussi. Selon l’Inami, avec 337 opérations/100.000 assurés (en 2017), les genoux belges sont deux à trois fois plus ouverts que les confrères articulatoires norvégiens ou suédois. En 2019, l’Inami tirait la sonnette d’alarme. Un nombre important de ces opérations ne servent à rien. L’opération avec lésions dégénératives pour les patients de plus de 50 ans n’a aucune valeur ajoutée par rapport à l’exercice, la perte de poids, les médicaments oraux, etc. Or selon les chiffres que l’INAMI nous a transmis, près de 20.000 opérations (sur les 32190 effectuées en 2019 concernaient des personnes de plus de 50 ans. Notons que ces opérations baissent depuis 2015, passant de 38578 interventions en 2015 à 32190 en 2019. Soit une économie de 1,5 millions d’euros par an pour la collectivité.

Dans le ventre de la bête

Surrelevée, percée en son centre par une sorte de tunnel dans lequel je suis engagé jusqu’au ventre, la machine à résonance magnétique (IRM) fait un boucan de tous les diables. L’infirmier de service m’a mis un casque sur les oreilles et m’a surtout conseillé de ne pas bouger, au risque de faire capoter l’examen. Ce serait dommage : mon IRM coûte 123,74 euros. Égoïstement, je pourrais néanmoins décider d’entamer quelques pas de danse au fond de mon tunnel. Pourquoi ? Parce que je ne paierai en fait que 9,42 euros, le reste étant réglé par l’assurance obligatoire. Soucieux de ne pas dilapider l’argent de la collectivité, je décide malgré tout de rester immobile. Quelques minutes plus tard, c’est fini, et je peux rentrer chez moi. Le lendemain, mon médecin m’appelle. Les résultats sont arrivés :

 Vous avez des souris.

— Pardon ?

— Vous avez des souris. Un bout de votre ménisque s’est détaché avant de se briser en petits morceaux qui se promènent dans votre articulation. On appelle ça des souris.

J’aime bien les souris. Mais j’aimerais tout de même les voir déguerpir de mon articulation. Nous fixons donc avec mon médecin une date d’intervention. Ici, il ne faut pas se louper. En Belgique, les hôpitaux sont passés maîtres dans l’art de facturer des suppléments qui, sans assurance hospitalisation – autre type de produit proposé par les mutuelles et dont je suis dépourvu –, peuvent faire monter la facture jusqu’à des montants parfois astronomiques. Le choix d’une chambre individuelle, par exemple, permet à l’hôpital de demander un supplément de chambre et au médecin de facturer des suppléments d’honoraires. D’après un baromètre hospitalier réalisé par la CSC en 2019, les montants des suppléments d’honoraires pour une méniscectomie en chambre individuelle s’échelonnaient en 2018 entre un minimum de 405 euros (Algemeen ziekenhuis Delta, à Roulers) et un maximum de 1.332 euros (Chirec, Bruxelles). Et la méniscectomie, c’est justement ce que je vais devoir subir… J’opte donc pour une chambre double.

À partir de là, tout s’enchaîne vite. Quelques semaines plus tard, je suis à l’hôpital. Mon admission en hospitalisation de jour coûte 165,67 euros, pris en charge intégralement par mon assurance obligatoire. Idem pour ma journée en chambre, qui sinon m’aurait coûté 31,44 euros. Lorsque je m’endors, un masque sur le visage et l’angoisse chevillée au corps, c’est le chiffre de 140,9 euros, prix de mon anesthésie, qui danse un bref instant devant mes yeux, avant de disparaître lui aussi, étant donné qu’il est également pris en charge par mon assurance obligatoire. Enfin, quand le médecin décide enfin de me libérer de ces satanées souris, les 263,18 euros que coûte son geste chirurgical sont eux aussi intégralement remboursés. Au final, je finirai par payer 122,78 euros, alors que, sans la sécurité sociale, j’aurais dû débourser 895,37 euros.

« Vous pourrez presque marcher »

Délicieux réveil. Encore complètement shooté par l’anesthésie et le demi-Xanax que l’on m’avait administré avant l’opération, j’ouvre doucement les yeux. Je pense parler aux infirmières, les remercier pour leur gentillesse. Mais j’apprendrai plus tard que je n’ai en fait pas prononcé un mot. Vraiment dingue, l’effet de ces produits… Malheureusement, je n’ai pas vraiment le temps de profiter de mon état second : je suis censé sortir de l’hôpital le jour même. Lorsque je m’étais inquiété de savoir s’il était possible de mettre le nez dehors aussi vite après s’être fait charcuter le genou, mon médecin m’avait rassuré : « Les interventions ne sont plus aussi lourdes qu’il y a 25 ans. Vous pourrez presque marcher. » Alors que je quitte l’hôpital, aidé de béquilles et le genou gros comme un melon, je commence à réaliser ce que voulait dire ce « presque »… C’est une tendance lourde : pour enchaîner les actes médicaux, plus rémunérateurs que le repos en chambre, les hôpitaux font sortir les patients de plus en plus tôt. Qu’importe : je suis rafistolé. Ce qui ne veut pas dire que je vais retourner directement au travail. Mon médecin m’a donné une semaine d’incapacité de travail. Comme je suis employé et que mon absence ne dépasse pas 30 jours, je conserve mon salaire complet (voir encadré « Travailler c’est trop dur »). C’est quand même sympa, la Sécu. Pourtant, alors que je m’installe dans la voiture de ma compagne, un faux mouvement fait naître une légère douleur, au genou gauche cette fois. Oh non, ça va recommencer. Mais, maintenant, je sais combien ça coûte…

Travailler, c’est trop dur

Que se serait-il passé si j’avais eu besoin d’un arrêt de travail plus important ? Deux cas de figure se présentent. Un : mon absence est de plus de 30 jours, mais limitée à moins d’un an. Dans ce cas, je suis en incapacité de travail « primaire » et je perçois une indemnité de la mutualité, qui s’élève à 60 % de mon salaire brut plafonné. En 2017, d’après les chiffres de l’Inami, 35.937.626 jours d’incapacité de travail ont été indemnisés pour les salariés du secteur privé et les chômeurs, pour un total de 1,71 milliard d’euros. Deux : mon absence est supérieure à un an. Dans ce cas, je passe en « invalidité » et je perçois 65 % de mon salaire brut plafonné – toujours de la part de la mutualité – si j’ai au moins une personne à charge, 55 % si je suis un travailleur isolé et 40 % si je suis un travailleur cohabitant. En 2017, d’après l’Inami, 114.718.644 jours d’invalidité ont été indemnisés pour les salariés du secteur privé et les chômeurs, pour un montant total de 5,31 milliards d’euros.

Julien Winkel

Julien Winkel

Journaliste (emploi et formation)

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